טופס הצהרת בריאות - SCD

הנדון : הודעה על טופס הצהרת בריאות לפי תקנה 3א(1) לתקנות שעת חירום
(נגיף הקורונה החדש - הגבלת פעילות התש"ף - 2020 )

שם העובד

אנא בחר/י תאריך

נא להזין 4 ספרות אחרונות של ת.ז

** שימו לב, הנוסח השתנה ב-8.4.20 נא לקרוא ולאשר - את כל הסעיפים *

- אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גופי וכי הוא אינו 38 מעלות צלזיוס או יותר מכך ולא היה כזה במהלך השבוע האחרון.

- אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכי אין לי קשיי נשימה (למעט בשל מצב כרוני כגון אסתמה או אלרגיה שאינו קשור לוירוס הקורונה).

- אני מצהיר/ה כי לא הייתי במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.

הטופס נשלח בהצלחה , תודה רבה

Home: Contact